VULNERABILIDAD EN URGENCIAS. ¿ABORDAJE SINTOMATOLÓGICO O ETIOLÓGICO?

Clásico es el enfoque dual de cualquier problema, el abordaje sintomatológico frente al etiológico. Quizás las Urgencias por su especial modelo de provisión de servicios este volcado en el primero, pero esto no debiera impregnar la estrategia de su desarrollo.

Frente a la VULNERABILIDAD EN URGENCIAS, las presencia de pacientes frágiles, indefensos, desde SAECC llevamos desde el año 2010 propugnado la inclusión de un sistema de clasificación de pacientes sensible a esta realidad tan frecuente en una población marcada por un franco envejecimiento y que requiere de una asistencia sensible no solo a su clínica sino a su dependencia (HEVULUR de la que hablaremos en nuestra próxima entrada). Esta clasificación debe contar con la necesaria sensibilidad para reconocer y diferenciar niveles desde donde ajustar las capacidades de respuesta a las necesidades de la persona. Esta, en esencia, es nuestra propuesta.

Un abordaje sintomático se orienta a identificar al paciente, algo sin duda necesario, pero ¿qué más se oferta?, ¿contamos con circuitos diferenciados o condicionados por su dependencia y vulnerabilidad?  Desde SAECC insistimos en que no estriba en la caracterización y etiquetado el factor clave de éxito, sino en las respuestas orientadas y focalizadas que demos a las necesidades diferenciadas que se asocian. La identificación del paciente como dependiente o vulnerable sin oferta diferenciada de servicio ¿tiene algún sentido? Si tenemos problemas para gestionar la población dependiente que a nosotros llega, su identificación masiva y sin oferta diferenciada de provisión de servicios no puede conducir más que a un “documentado” fracaso que certificaría desde el inicio nuestra propia incapacidad.

Esta es la diferencia entre un acercamiento centrado en la persona, a la que se identifica y se oferta una atención diferenciada dentro de nuestras capacidades organizativas (circuitos normalizados que van más allá del motivo de consulta), y entre la aproximación estacional a un problema recurrente al que nuestro bendito clima mediterráneo termina poniendo solución allá cuando florece el azahar.

El origen del problema no está en la población o la crudeza del invierno, sino la orientación de un modelo imperante de práctica clínica en nuestras Urgencias donde la atención a lo agudo -y ojo hay que reconocer que en ello los resultados son espectaculares- incapacita a estas unidades para ofertar discriminación positiva a una población que la necesita, y que visita muy frecuentemente nuestros servicios.

TRIAGE INVERSO

¿A que nos referimos cuando hablamos de Triage Inverso?

El concepto de triage inverso surge de la necesidad de proporcionar atención sanitaria durante aumentos repentinos en el volumen de pacientes durante un desastre u otro evento de alto impacto. 



Su objetivo es la identificación de pacientes hospitalizados para alta temprana segura de forma que se incremente la capacidad hospitalaria para asumir los nuevos pacientes que lo precisen. 

El Triage inverso incorpora un nuevo enfoque para la gestión de la capacidad del Servicio de Urgencias durante desastres o picos de alta frecuentación.

Nuestra propuesta en este contexto clínico consiste en la transferencia de pacientes desde el Servicio se Urgencias Hospitalarias, de forma protocolizada y bajo criterios de seguridad clínica, a un escenario clínico de otro nivel o a un escenario domiciliario controlado, monitorizado –de manera más o menos intensa- por los dispositivos extrahospitalarios. Permitiendo un reenfoque de los recursos hospitalarios a los pacientes con mayor necesidad de los mismos. 

Estaría orientado a evitar estancias en urgencias de varios días, exponer a pacientes a escenarios de elevado riesgo de complicación y deshumanización de la atención –por carencia de recursos y a veces de espacios mínimamente dignos- y en general de convertir las Urgencias en centros de provisión de asistencia programada y normalizada, para lo que no están en absoluto diseñados ni dotados.

El objetivo es identificar pacientes que potencialmente no requieren atención urgente, que no presentarían complicaciones por diferir su atención o transferirla a otro nivel, incluyendo pacientes que potencialmente serían susceptibles de atención urgente o de ser incluidos en algunos de los dispositivos de atención hospitalarios, ya sean las Consultas el Hospital de Día o requieran ingreso hospitalario. Con ello se busca un doble efecto, facilitar el funcionamiento de los circuitos urgentes sobrecargados y aligerar la gestión de camas al, como mínimo, postergar la necesidad de ocupación.

Si hablamos de triage, de clasificación, es crucial contar con una herramienta discriminatoria que relaciones las dimensiones que permiten identificar pacientes subsidiarios de ser incluidos en este circuito de atención.

Para ello contamos con dos herramientas generadas por consenso de expertos para determinar los niveles de “retroclasificación”. Una centrada en aspectos primordialmente clínicos y de seguridad, y otra complementaria referida a cuidados que recoge aspectos relacionados con las necesidades de cuidado/capacidad de autocuidado y la red de soporte social/familiar.

Contamos con una propuesta publicada en  Lancet en 2006, donde plantea un consenso de expertos a la hora de determinar los niveles de “retroclasificación”, que serían inversos a los 5 niveles de clasificación. Estos redundan es aspectos primordialmente clínicos y de seguridad, planteando una herramienta como esta:

Sería necesario un enriquecimiento con aspectos relacionados con las necesidades de cuidado/capacidad de autocuidado y la red de soporte social/familiar.

Por ello planteamos un algoritmo complementario referido a cuidados:

El riesgo cuidador debería ser determinado por una enfermera experta .
Lo mismo sería aplicable al riesgo social donde podríamos hablar de tres niveles:

• ·         Bajo: paciente independiente o con soporte excelente
• ·         Medio: paciente dependiente o con soporte que cubre parcialmente sus necesidades
• ·         Alto: exclusión social, marginalidad, aislamiento, pobreza extrema, situación de últimos días, gran discapacitado y presencia de Cansancio en el Rol del Cuidador en esta población extremadamente frágil.

Estas tres dimensiones deberían interactuar a la hora de plantear el destino del paciente.