VULNERABILIDAD EN URGENCIAS. ¿ABORDAJE SINTOMATOLÓGICO O ETIOLÓGICO?

Clásico es el enfoque dual de cualquier problema, el abordaje sintomatológico frente al etiológico. Quizás las Urgencias por su especial modelo de provisión de servicios este volcado en el primero, pero esto no debiera impregnar la estrategia de su desarrollo.

Frente a la VULNERABILIDAD EN URGENCIAS, las presencia de pacientes frágiles, indefensos, desde SAECC llevamos desde el año 2010 propugnado la inclusión de un sistema de clasificación de pacientes sensible a esta realidad tan frecuente en una población marcada por un franco envejecimiento y que requiere de una asistencia sensible no solo a su clínica sino a su dependencia (HEVULUR de la que hablaremos en nuestra próxima entrada). Esta clasificación debe contar con la necesaria sensibilidad para reconocer y diferenciar niveles desde donde ajustar las capacidades de respuesta a las necesidades de la persona. Esta, en esencia, es nuestra propuesta.

Un abordaje sintomático se orienta a identificar al paciente, algo sin duda necesario, pero ¿qué más se oferta?, ¿contamos con circuitos diferenciados o condicionados por su dependencia y vulnerabilidad?  Desde SAECC insistimos en que no estriba en la caracterización y etiquetado el factor clave de éxito, sino en las respuestas orientadas y focalizadas que demos a las necesidades diferenciadas que se asocian. La identificación del paciente como dependiente o vulnerable sin oferta diferenciada de servicio ¿tiene algún sentido? Si tenemos problemas para gestionar la población dependiente que a nosotros llega, su identificación masiva y sin oferta diferenciada de provisión de servicios no puede conducir más que a un “documentado” fracaso que certificaría desde el inicio nuestra propia incapacidad.

Esta es la diferencia entre un acercamiento centrado en la persona, a la que se identifica y se oferta una atención diferenciada dentro de nuestras capacidades organizativas (circuitos normalizados que van más allá del motivo de consulta), y entre la aproximación estacional a un problema recurrente al que nuestro bendito clima mediterráneo termina poniendo solución allá cuando florece el azahar.

El origen del problema no está en la población o la crudeza del invierno, sino la orientación de un modelo imperante de práctica clínica en nuestras Urgencias donde la atención a lo agudo -y ojo hay que reconocer que en ello los resultados son espectaculares- incapacita a estas unidades para ofertar discriminación positiva a una población que la necesita, y que visita muy frecuentemente nuestros servicios.

TRIAGE INVERSO

¿A que nos referimos cuando hablamos de Triage Inverso?

El concepto de triage inverso surge de la necesidad de proporcionar atención sanitaria durante aumentos repentinos en el volumen de pacientes durante un desastre u otro evento de alto impacto. 



Su objetivo es la identificación de pacientes hospitalizados para alta temprana segura de forma que se incremente la capacidad hospitalaria para asumir los nuevos pacientes que lo precisen. 

El Triage inverso incorpora un nuevo enfoque para la gestión de la capacidad del Servicio de Urgencias durante desastres o picos de alta frecuentación.

Nuestra propuesta en este contexto clínico consiste en la transferencia de pacientes desde el Servicio se Urgencias Hospitalarias, de forma protocolizada y bajo criterios de seguridad clínica, a un escenario clínico de otro nivel o a un escenario domiciliario controlado, monitorizado –de manera más o menos intensa- por los dispositivos extrahospitalarios. Permitiendo un reenfoque de los recursos hospitalarios a los pacientes con mayor necesidad de los mismos. 

Estaría orientado a evitar estancias en urgencias de varios días, exponer a pacientes a escenarios de elevado riesgo de complicación y deshumanización de la atención –por carencia de recursos y a veces de espacios mínimamente dignos- y en general de convertir las Urgencias en centros de provisión de asistencia programada y normalizada, para lo que no están en absoluto diseñados ni dotados.

El objetivo es identificar pacientes que potencialmente no requieren atención urgente, que no presentarían complicaciones por diferir su atención o transferirla a otro nivel, incluyendo pacientes que potencialmente serían susceptibles de atención urgente o de ser incluidos en algunos de los dispositivos de atención hospitalarios, ya sean las Consultas el Hospital de Día o requieran ingreso hospitalario. Con ello se busca un doble efecto, facilitar el funcionamiento de los circuitos urgentes sobrecargados y aligerar la gestión de camas al, como mínimo, postergar la necesidad de ocupación.

Si hablamos de triage, de clasificación, es crucial contar con una herramienta discriminatoria que relaciones las dimensiones que permiten identificar pacientes subsidiarios de ser incluidos en este circuito de atención.

Para ello contamos con dos herramientas generadas por consenso de expertos para determinar los niveles de “retroclasificación”. Una centrada en aspectos primordialmente clínicos y de seguridad, y otra complementaria referida a cuidados que recoge aspectos relacionados con las necesidades de cuidado/capacidad de autocuidado y la red de soporte social/familiar.

Contamos con una propuesta publicada en  Lancet en 2006, donde plantea un consenso de expertos a la hora de determinar los niveles de “retroclasificación”, que serían inversos a los 5 niveles de clasificación. Estos redundan es aspectos primordialmente clínicos y de seguridad, planteando una herramienta como esta:

Sería necesario un enriquecimiento con aspectos relacionados con las necesidades de cuidado/capacidad de autocuidado y la red de soporte social/familiar.

Por ello planteamos un algoritmo complementario referido a cuidados:

El riesgo cuidador debería ser determinado por una enfermera experta .
Lo mismo sería aplicable al riesgo social donde podríamos hablar de tres niveles:

• ·         Bajo: paciente independiente o con soporte excelente
• ·         Medio: paciente dependiente o con soporte que cubre parcialmente sus necesidades
• ·         Alto: exclusión social, marginalidad, aislamiento, pobreza extrema, situación de últimos días, gran discapacitado y presencia de Cansancio en el Rol del Cuidador en esta población extremadamente frágil.

Estas tres dimensiones deberían interactuar a la hora de plantear el destino del paciente.

Propuestas orientadas a reducir la saturación de las Urgencias Hospitalarias

Respondiendo al propósito señalado en nuestra anterior entrada en este blog bajo el título "Nuestras Urgencias necesitan Cuidados", compartimos hoy en modo resumen gráfico propuestas de SAECC orientadas a reducir la saturación de las urgencias Hospitalarias y a mejorar la calidad de la atención en este contexto clínico, en especial a la población más vulnerable.

Estas propuestas nacen desde la visión cuidadora y buscan incorporar la atención urgente a la atención integral de pacientes crónicos.
Y están inspiradas en las recomendaciones que surgen del estudio sobre Las urgencias hospitalarias en el Sistema Nacional de Salud:derechos y garantías elaborado, conjuntamente, por las instituciones españolas de Defensores del Pueblo.

En próximos días y en una nueva entrada profundizaremos en el concepto de triage inverso y en la propuesta de SAECC en este sentido. 

Nuestras Urgencias necesitan CUIDADOS

Con el frío todos los años -insistimos todos los años, aquí no hay sorpresas- las Urgencias irrumpen en los medios de comunicación como si de una novedad se tratare. Y de igual manera con el deshielo se diluyen.

Mucho se ha avanzado en prestación de servicios, quien lo niega, y muchas mejoras se han introducido -con mayor o menor repercusión y con mayor o menor resultado en la población- pero no hay forma de erradicar esta calamidad. Y decimos calamidad que no catástrofe, ya que para esta última no hay solución ni previsión, pero para la primera si la hay. Las calamidades son sensibles a la mano y, sobre todo, a la inteligencia humana si se usa convenientemente.

Agotados numerosos "tratamientos", es necesario atacar con otros.  Si la gestión de circuitos clínicos y la redefinición de áreas de atención se muestra como insuficiente, no ya para enjugar la saturación crónica invernal sino para elevar -y garantizar- la calidad de la asistencia que se presta en estas unidades, ¿será tiempo de explorar otras alternativas? Si queremos resultados diferentes ¿hemos de persistir con lo que tenemos?

Nuestra Consejera se ha tomado en serio la situación y, según mencionan diferentes medios de comunicación, ha acudido a las fuentes para tratar de abordar el problema desde la raíz. El SSPA ha sido y es muy sensible con los Servicios de Urgencia, pero todo ello no ha conseguido que deje de ser el recurso peor valorado por la población y que las imágenes se repitan como las estaciones, sobre todo cuando el termómetro se desliza hacia abajo. Es necesario preguntarse si ya se han abordado todos los aspectos y espacios de mejora y si todas las áreas de conocimiento -los profesionales- han aportado sus propuestas o si éstas han recibido una pertinente consideración y "escucha activa". 

Desde SAECC llevamos años abogando por la instauración de circuitos diferenciales que tengan en cuenta las características de las personas, su fragilidad, su vulnerabilidad o su complejidad. Claro tenemos que no es lo mismo una neumonía en un anciano que en un joven, no es lo mismo acudir a urgencias si eres sordo o ciego, si tu memoria y orientación son débiles, o si tu atención la condiciona cualquier otra discapacidad. Es necesario instaurar una suerte de discriminaciones positivas en unas urgencias donde los procesos crónicos son muy frecuentes, donde la población -y sus cuidadores- están envejeciendo rápidamente o dónde el fenómeno de la soledad y el aislamiento social son realidades crecientes. Esta Sociedad, SAECC, desarrolló una herramienta específica (HEVULUR) para poder integrar la fragilidad como variable en la clasificación de pacientes y que aún está esperando a ser valorada, criticada, adaptada o lo que sea menester... Y no es casualidad que sea así, las enfermeras tenemos áreas complementarias de atención dentro de los Servicios Críticos que hasta ahora no se han desarrollado plenamente.                                                                                Es necesario explorar todas las áreas de mejora potenciales, y ante una población de edad elevada y pluripatológica el Cuidado se muestra como un elemento capital, y su esfera de influencia se mantiene como un espacio por colonizar. Valga esta propuesta solo como botón de muestra de lo que expertamente podemos y sabemos aportar.

Si es potencialmente tan relevante, ¿dónde se ubica el cuidado en el desarrollo de esta anunciada nueva cartera de medidas para abordar esta problemática recurrente y dramática?  Esa es la pregunta que nos hacemos, y que no podemos contestar. A esta Sociedad no se la ha emplazado y tenemos muy serias y justificadas dudas sobre la representación de los Cuidados dentro del grupo de expertos anunciado. Un área eminentemente transversal debe tener, es nuestra posición, representación en estrategias trasversales. De hecho contamos en Andalucía con un Plan Integral de Cuidados (PiCuida) y del que desconocemos si ha participado de alguna manera en las deliberaciones o ni siquiera ha sido invitado a ello.  

Desde SAECC queremos haceros partícipes de esta preocupación y ofrecernos para aportar cooperativamente - como ya en su momento hicimos- todo aquello que desde nuestro conocimiento pueda contribuir a la mejora de un servicio tan importante como el de Urgencias y para el que entendemos que los Cuidados pueden aportar mejoras significativas que nuestros Ciudadanos necesitan y, sobre todo, merecen.

Sociedad Andaluza de Enfermería de Cuidados Críticos (SAECC)

EL ETERNO RETORNO DE LO IDÉNTICO

Podríamos afirmar que si damos siempre las mismas soluciones –insatisfactorias- a problemas persistentes, estos no harán sino retornar una y otra vez. Y esto es lo que ocurre en nuestros Servicios de Urgencias de manera cíclica cuando los fríos arrecian…y a veces incluso sin ellos.

Con precisión estacional nuestro Sistema Sanitario Público trata de gestionar un problema crónico con enorme repercusión clínica, social y mediática. Y en este intento se hace aún más visible que la capacidad de resolución demostrada por nuestros actuales modelos de práctica clínica frente a los procesos crónicos es manifiestamente mejorable, cuando no decepcionante.

Y eso que el marrajo es sobradamente conocido y se le ve venir. Cuando nos enfrentamos a la “saturación de los Servicios de Urgencias” nos encontramos ante una realidad tan absolutamente predecible que todo lo que se desencadena, más que noticias de actualidad parecen un “Deja Vu”.

Y para ello no tenemos por qué acudir al reciente estudio presentado por la Defensora del Pueblo, ni a los informes que anualmente su homólogo realiza en nuestra comunidad autónoma. Simplemente podríamos retrotraernos a pretéritas iniciativas finiseculares que se referencian con pertinacia. 
Tal vez la más conocida sea el Informe del Defensor del Pueblo de 1989, donde se analizaba la problemática de la relación de la Ciudadanía con los Poderes Públicos en todos sus aspectos, y donde la Salud y específicamente la provisión de servicios en Urgencias tenían un espacio nada desdeñable. Sin tratar de citar textualmente, en el informe se señalaban aspectos determinantes de abordaje inmediato: el papel de la Atención Primaria, y en general la mejora en la accesibilidad a los Servicios de Salud, la Educación Sanitaria, la dotación de recursos y su distribución basada en una gestión proactiva, la coordinación interprofesional, el abordaje de las personas con necesidades especiales, la humanización de la atención y, en general, todos los aspectos que desde esa época se han convertido en constantes –o por desgracia tópicos- en cualquier informe al respecto. 
No podemos pasar por alto que el informe del Defensor de Pueblo Andaluz de 2012 ya relata las terribles carencias relacionadas con la atención a pacientes paliativos en los Servicios de Urgencia, y señala el fracaso a la hora de garantizar una atención integral a estos pacientes.

Y así nos vemos, inmersos en un modelo de práctica orientado hacia lo agudo, lo incidental o intermitente, donde la integralidad y la continuidad no se considera un valor trascendente y donde las necesidades del paciente, su dependencia o fragilidad quedan sepultados bajo estrategias diagnósticas y terapéuticas muy discutibles que con frecuencia deberían priorizarse en un segundo plano.

Pero si los problemas son conocidos, no lo son menos las repetitivas respuestas cortoplacistas puestas en marcha hasta ahora. Sólo desde una nueva óptica en la que todos los actores participen paritariamente y donde las ideas se valoren por lo que aporten y no por quien las presente, permitirá caminar con audacia en una senda innovadora, para que los informes de 1989 sean un espejo con el que compararse y no una realidad que soportar.

Lo que la realidad está planteando, lo que la Ciudadanía está pidiendo y necesitando es un cambio de modelo de práctica clínica en urgencias que eleve el valor añadido de la asistencia en estos escenarios, module proactivamente sus circuitos de atención, incremente su sensibilidad hacia las personas con procesos crónicos, hacia los frágiles y vulnerables, y que, en general, amplíe o “gradúe” la visión de estas áreas de provisión asistencial para que aborden los problemas que crónicamente subyacen y que agudamente aún hoy abordamos de la misma manera y con la misma ineficiencia desde el fin del siglo pasado.

Puedes leer el texto completo en nuestra web www.saecc.net

Luis Torres Pérez